BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGI
Pada Ny “E” G0P0000 38 Minggu /T/H/ Intra Uteri / Letak Kepala
Kala I Fase Laten
Di RUMAH SAKIT
I. Pengkajian
No Register :
MKB : 07 Agustus 2007 Pukul : 18.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 07 Agustus 2007 Pukul : 21.00 WIB
- Data Histori Riwayat
I. Identitas
Nama Istri : Ny.” E” Nama Suami :Tn.”A”
Umur : 21 th Umur : 24 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Gravida/Para : G0P0000 Pendidikan : SMP
Pendidikan : SMA Pekerjaan : swasta
Pekerjaan : IRT
Alamat : Groyo
Perkawinan : ke-1
Usia saat kawin istri : 20 th
Lama Perkawinan : 1 th
- Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak tanggal 07-08-2007 jam 16.30 WIB dan mengeluarkan cairan dari kemaluan.
- Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 th
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Lama : 6-7 hari
Jumlah : banyak hari 1-2 habis 3 kotek, hari 4-7 habis 2 pembalut.
Warna darah : Merah kecoklatan
Sifat darah : Cair dengan sedikit gumpalan.
Bau : anyir
Dismenorhoe : kadang-kadang awal menstruasi.
Flour Albus : Kadang-kadang 2 hari menjelang dan sesudah menstruasi, putih, jernih, cair dan tidak berbau.
HPHT : 15-11-2006
HPL : 22-08-2007
- Riwayat Obstetri
· Kehamilan kesatu dengan usia kehamilan 38 minggu.
· Trimester I : Hamil muda tidak mengalami mual agak pusing, ANC di bidan 2x mendapatkan Fe dan TT1 dan TT2.
· Trimester II : Tidak ada penyulit kehamilan ANC 1x di bidan mendapatkan Fe, TT 2x dan HE tentang nutrisi dan personal hygyine.
· Trimester III : Hamil tua Tidak ada penyulit kehamilan, ANC 2x di bidan mendapatkan HE tentang gizi/nutrisi, perawatan diri, payudara dan perawatan bayi.
- Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infeksi genetalia interna dan eksterna, tidak ada PMS dan tumor genitalia.
- Riwayat Kontrasepsi :
Ibu tidak memakai KB
- Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien tidak pernah menderita dan tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis dan TBC) dan penyakit menahun (Asma, Diabetes millitus dan hipertensi). Klien tidak pernah operasi.
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak pernah menderita dan tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, PMS dan TBC) dan penyakit menahun (Asma, Diabetes millitus dan hipertensi).
- Kebiasaan
Sebelum / selama hamil ibu tidak pernah merokok, tidak ketergantungan obat, tidak minum jamu dan tarak makanan.
- Riwayat Psikososial dan Spiritual
Ibu senang dengan kehamilannya dan berharap persalinannya normal dengan pertolongan bidan. Klien senang dengan kehamilannya ini karena mendapatkan dukungan dari suami, orang tua dan mertua. Hubungan ibu dengan tetangga baik. Ibu rajin berdo’a dan sholat 5 waktu.
B. Riwayat Kesehatan Fungsional Selama Kehamilan
1. Pola Personal Hygiene
Selama Hamil
Ibu mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu, gosok gigi setiap mandi dengan pasta gigi, ganti baju 2 x/hari dan celana dalam 3x sehari.
2. Pola Nutrisi
Selama Hamil
Makan 3x/hari dengan porsi 1 piring sedang habis dengan komposisi nasi, sayur hijau, lauk- pauk bervariasi, dan buah. Minum air putih 8 gelas/hari.
3. Pola Eliminasi
Selama Hamil
BAK 5-6x/ hari warna kuning, lancar dan tidak nyeri
BAB 1-2 x/ hari warna kuning, konsistensi lunak dan tidak nyeri.
4. Pola Aktivitas
Selama Hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti mengepel, mencuci, memasak dan jalan –jalan pagi.
5. Pola Istirahat
Selama Hamil
Ibu tidur siang ± 1- 2 jam dan tidur malam ± 8 jam.
6. Pola Reproduksi sexual
Selama Hamil
Ibu berhubungan sexual 1 minggu sekali.
7. Pola Kenyakinan
Ibu tidak percaya takhayul dan hal – hal yang tidak masuk akal. Ibu rajin mengerjakan sholat 5 waktu.
8. Pola Hubungan dan Peran Keluarga
Hubungan ibu dengan keluarga dan suami baik. Keluarga mendukung dan menyambut kehamilan ini dengan senang hati.
C. Pemeriksaan Umum
1. Pengukuran Fisik
Tensi : 110/70 Suhu : 36 o c
Nadi : 83 x/ menit RR : 22 x/menit
2. Pemeriksaan umum baik, kesadaran kompos mentis, GCS 4-5-6, cara berjalan tegak.
3. Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, distribusi merata dan warna hitam.
4. Wajah
Bentuk oval, tampak kesakitan dan tidak ada cloasma gravidarum
5. Mata
Tidak ada oedema, conjungtiva berwarna merah muda, warna sklera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah dan reflek pupil isokor.
6. Hidung
Pernafasan spontan, tidak ada sianosis, mukosa lembab, tidak ada sekret dan polip.
7. Mulut dan Tenggorokan
Bibir : Lembab berwarna merah muda, tidak ditemukan stomatitis.
Gigi : Tidak ada caries, tidak ada gigi palsu dan gigi berlubang.
Lidah : Berwarna merah muda, dan tidak berslag.
Tonsil : Berwarna merah muda, dan tidak ada pembesaran tonsil.
8. Telinga
Tidak ada serumen.
9. Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan lymfe, tidak ada kaku kuduk.
10. Dada
Bentuk bulat datar, pernafasan vesiculer, tidak ada tarikan intercoste.
11. Payudara
Bentuknya asimetris, tegak, ada hiperpigmentasi areola mamae dan papila mamae, putting susu keluar, tidak ada benjolan abnormal yang mencurigakan, konsistensinya lunak, dan kolostrum belum keluar.
12. Ekstremitas
· Atas
Pergerakan kedua tangan bebas, tidak ada oedema, terpasang infus RL, D 10 % ( maintenance ) pada tangan kiri..
· Bawah
Tidak ada oedema dan varices.
13. Genetalia Externa
Tidak ada varices dan oedema, terdapat jaringan parut pada perineum..
14. Anus
Tidak ada hemorroid
D. Pemeriksaan Khusus (Obstetri)
1. Inspeksi
Perut membesar dan membujur, pembesaran sesuai usia kehamilan, hiperpigmentasi pada linea alba, terdapat strie lividae, terdapat gerakan janin dan tidak ada luka bekas operasi.
2. Palpasi
Leopold I : TFU 27 cm, teraba buncit, lembek dan tidak melenting.
Leopold II : Teraba seperti papan, bagian – bagian kecil di punggung kanan.
Leopold III : Letak kepala, teraba bulat, keras dan melenting.
Kepala HI (+). U
Leopold IV : Tidak dilakukan
3. Auskultasi
Djj (+) 12-11-12 = (140 x/menit)
4. Pemeriksaan Dalam
VT Æ 2 cm eff 25% ket (+) merembes, UUK kanan belakang, kepala H I (+) tidak teraba bagian –bagian kecil yang ikut turun.
5. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12,9 gr%
II. Antisipasi Masalah
Dx : GIVP2012 32/33 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala kala I Fase Laten dengan KPD.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 7 jam diharapkan kala I berjalan tanpa penyulit dengan kriteria hasil :
· Ibu dan keluarga mampu mengungkapkan kondisi kehamilan dan cara mengatasinya.
· Pembukaan lengkap
· Keadaan umum ibu baik
· Perdarahan normal
· Bayi lahir spontan
· AS 7-8
DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan terasa sakit. Ini kehamilan keempat, usia kehamilan 32/33 minggu dan mengeluarkan cairan dari jalan lahir sejak sabtu tanggal 4 agustus 2007 jam 03.00 WIB punggung terasa sakit dan ingin BAK terus.
DO :
· Keadaan Umum : Baik
· Kesadaran : Compos Mentis
· Tensi : 110/70 mmHg
· Nadi : 82 x/menit
· Suhu : 36 o C
· RR :22 x/menit
· Palpasi
Leopold I : TFU 27 cm, teraba buncit, lembek dan tidak melenting.
Leopold II : Teraba seperti papan, bagian – bagian kecil di punggung kanan.
Leopold III : Letak kepala, teraba bulat, keras dan melenting. Kepala HI (+). U
Leopold IV : Tidak dilakukan
· Djj : (+)(12-11-12) = 140x/menit
· His : (+) jarang
· VT Æ 2 cm, eff 25 % ket(+) merembes, kep HI, tidak teraba bagian-bagian kecil yang ikut turun.
· HB : 12,9 gr%
III. Antisipasi Masalah Potensial
Potensial terjadi infeksi
Potensial terjadi gawat janin
Potensial terjadi partus prematur
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Kolaborasi dengan dokter obgyene dalam pemberian terapi sesuai dengan advise dokter, antara lain :
· Konservatif
· Kalmet III-III
· Ampicillin 3x1 gram
· D 10% habis ganti RL maintenance
V. Perencanaan
1. Lakukan pemeriksaan kesejahteraan ibu dan janin
R/ Deteksi dini kelainan pada ibu dan janin.
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga hasil pemeriksaan
R/ Pasien dan keluarga paham kondisi ibu dan janin.
3. Berikan dukungan moril pada pasien dan keluarga.
R/ Ibu dan keluarga merasa lebih tenang.
4. Kolaborasi dengan dokter obgyene dan lakukan hasil kolaborasi
R/ Terapi yang tepat untuk pasien
5. Bantu ibu memenuhi kebutuhan eliminasi
R/ Kandung kemih yang penuh mengganggu kontraksi uterus.
6. Bantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
R/ Memberi tenaga ibu dan mencegah dehidrasi
7. Lakukan perawatan Fisik ibu dan jaga kebersihan ibu
R/ Mencegah infeksi dan masuknya penyakit
8. Observasi TTV dan CHPB
R/ Memantau tensi, nadi,suhu dan pernafasan ibu.
C - R/ Djj < 120 x/menit dan >160 x/menit merupakan tanda gawat janin.
H – R/ His < 30 menit merupakan tanda partus lama.
P – R/ 6 jam kepala belum masuk PAP merupakan tanda partus lama
B – R/ Adanya tanda bandel merupakan tanda ruptur uteri.
VI. Implementasi
Dx : GIVP2012 32/33 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala kala I Fase Laten dengan KPD.
| No | Tanggal | Jam | Implementasi |
| 1 | 06-08-2007 | 24.00 | Melakukan pemeriksaan kesejahteraan - Ibu · Keadaan Umum Baik · Kesadaran Compos Mentis · Tensi: 110/70 mmHg · Nadi : 82 x/menit · Suhu: 36 o C · RR :22 x/menit - Janin · Palpasi : TFU 27 cm, teraba buncit, lunak dan tidak melenting, puka, letak kepala. · Djj : (+)(12-13-12) = 140 x /menit · VT : Æ 2 cm, eff 25 % UUK kanan belakang, ket (+) merembes, kep HI tidak teraba bagian-bagian kecil yang ikut turun · His jarang |
| 2 | 07-08-2007 | 00.10 | - Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin dan hasil pemeriksaan, ibu mengerti dan dapat mengungkapkan kembali penjelasan yang diberikan. - Memberikan dukungan moril pada ibu dan keluarga. - Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan eliminasi. - Melakukan evaluasi kemajuan persalinan - Infus RL + D 10 % maintenance kemudian injeksi ampicillin 3x1 gr. Terapi : · Kalmet III-III · Ampicillin 3x1 gram · D 10% habis ganti RL maintenance |
| 3 | 07-08-2007 | 00.20 | Melakukan perawatan fisik ibu dan menjaga kebersihan ibu dengan melepaskan kain yang basah, kotor dan mengganti kain yang bersih dan kering. Mengatur posisi ibu miring ke kiri. |
| 4 | 06-08-2007 | 00.20 | Melakukan pemeriksaan kesejahteraan janin djj (+) (11-12-11) = 140 x/menit, his 2x/10 menit. |
| 5 | 06-08-2007 | 00.20 | - Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang bila ada kontraksi. - Menganjurkan pada keluarga untuk mengusap punggung ibu bila ada kontraksi. |
| 6 | 06-08-2007 | 05.00 | - Observasi TTV · KU baik · Kesadaran kompos mentis · T 110/70 · S 36,5 o c · Nadi 82x/menit · RR 22 x/menit - Observasi kesejahteraan janin · Djj 140 x/menit (11-12-11) · His 2x/10 menit |
VII Evaluasi
Pengkajian : 07 – agustus – 2007 Jam : 06.00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng, sakit pada punggung dan ingin BAK.
O :
· Keadaan umum : Baik
· kesadaran : Compos Mentis
· Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
· Suhu : 36,5 o C RR :23 x/menit
· Palpasi : TFU 35 cm, teraba bulat, lunak dan tidak melenting, puka, letak kepala.
· Djj : (+) (11-12-11) = 144x/menit
· His : (+) jarang
· VT : Æ 2 cm, eff 25 % ket (-), kep HI, tidak teraba bagian-bagian kecil yang ikut turun
A : Kala I fase faten
GIVP2012 32/33 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala kala I Fase Laten dengan KPD.
P :
· Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan dan kondisi ibu dan janin
· Atur posisi ibu yang nyaman
· Ajarkan dan anjurkan ibu untuk teknik relaksasi
· Penuhi kebutuhan nutrisi dan eliminasi
· Lanjutkan terapi sesuai advise dokter.
Pengkajian : 07 – agustus- 2007 jam 21.20 WIB
S : Ibu mengatakan sakit punggung bertambah, mules dan kenceng-kenceng perutnya, ibu ingin BAK, his jarang.
O : Æ 4 cm, eff 50 % ket (+) melekat dan merembes, puka, kep HI, tidak teraba bagian-bagian kecil yang ikut turun, Djj 12-12-12, his (+) sering, tensi 110/70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,5 o C, RR 23 x/menit.
A : Kala I fase aktif.
GIVP2012 32/33 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala kala I Fase Laten dengan KPD.
P :
· Atur posisi ibu yang nyaman
· Ajarkan dan anjurkan ibu untuk teknik relaksasi
· Penuhi kebutuhan nutrisi dan eliminasi
· Lanjutkan terapi sesuai advise dokter.
Pengkajian : 08- Agustus - 2007 Jam 07.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan mules, his (+) sering, ingin BAB dan BAK.
O : Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, tensi : 110/70 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu : 37 o C, RR :23 x/menit, TFU 35 cm, teraba bulat, lunak dan tidak melenting, puka, letak kepala, Djj (+) (12-13-12) = 144x/menit , His : (+) sering, Æ 10 cm, eff 100 % ket (-), kep HIII (+) tidak teraba bagian-bagian kecil yang ikut turun
A : Kala I terlampaui tanpa penyulit, masuk kala II
GIVP2012 32/33 minggu/T/H/ intra uteri/ letak kepala kala I Fase Laten dengan KPD.
P :
· Hentikan intervensi kala I
· Lakukan intervensi kala II
· Observasi tanda dan gejala kala II
· Observasi kesejahteraan ibu dan janin selama proses persalinan
· Atur posisi ibu saat meneran
· Siapkan alat – alat persalinan/ partus pack
· Lakukan pimpinan persalinan secara benar
· Lakukan pertolongan persalinan secara bersih dan aman.
Pengkajian : 08 – agustus- 2007 jam 07.50 WIB
S : Ibu mengatakan lega dan senang bayinya sudah lahir
Ibu sangat bersyukur bayinya sehat dan selamat.
O : Jam 07.55 WIB bayi lahir spontan, AS 7-8, laki-laki, BB 2350 kg, TB 48 cm, tidak ada caput, tidak ada kelainan kongenital dan perdarahan ± 100 cc. Keadaan umum ibu baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, tali pusat menjulur, kandung kemih kosong.
A : P3013 persalinan kala II terlampaui tanpa penyulit memasuki persalinan kala III.
P :
· Hentikan intervensi kala II
· Lakukan intervensi kala III
· Injeksi uterotonika
· Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, perdarahan
· Amati tanda – tanda pelepasan plasenta
· Keluarkan plasenta dan periksa kelengkapan.
Pengkajian : 08- Agustus - 2007 Jam 08.10 WIB
S : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya, bayi baik – baik saja dan lega uri telah keluar.
O : Placenta lahir lengkap jam 08.00 WIB, perdarahan ± 200 cc, berat placenta 500 gram, panjang tali pusat 50 cm ukuran 20 x 19 x 2 cm.
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, uterus teraba keras, kandung kemih kosong.
A : P3013 persalinan kala III terlampaui tanpa penyulit memasuki kala IV.
P :
· Hentikan intervensi kala III
· Lakukan intervensi kala IV
· Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan perdarahan
· Periksa robekan jalan lahir
· Lakukan penjahitan perineum
· Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua PP.
Pengkajian : 08 – agustus - 2007-09-11 Jam : 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan rasa letih berkurang dan sudah tenang.
O : Keadaan umum baik, tensi 110/70, nadi 84 x/menit,, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba perut keras, perdarahan ± 30 cc, kandung kemih kosong, HC jelujur.
A : P3013 2 jam PP
P :
- Pindahkan pasien ke RB
- Berikan HE tentang :
- Nutrisi (diit TKTP)
- Personal Hygiene
- Perawatan diri, payudara dan perineum
- Manfaat Asi serta cara pemberian ASI yang benar.
- Tanda bahaya pada ibu dan indikasi yang harus dilakukan
- Motivasi untuk ikut KB
Tidak ada komentar:
Posting Komentar